政策解读  
绵阳市城乡居民基本医保政策宣传
2017-09-28

1、什么是城乡居民基本医疗保险?

城乡居民基本医疗保险是将原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险进行整合,建立起适合于城乡居民的一种统一的基本医疗保险制度。整合后实行“六个统一”:统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金核算。

2、为什么要整合城乡居民基本医疗保险制度?

一是建立更加公平的基本医疗保险制度,进一步缩小和消除城乡居民医疗保险差别,提高城乡居民医疗待遇水平,使城乡居民共享改革开放和经济发展的成果;

二是整合城乡居民医疗保险制度并实行市级统筹,可扩大医保基金规模,增加基金抗风险能力、为进一步提高城乡居民医疗保险待遇打下基础;

三是扩大了定点医疗机构范围,能更加方便参保居民就医,并通过覆盖城乡的医疗保险信息管理系统实现住院、门诊、门诊慢性病和门诊特殊重症疾病费用即时结算,进一步缓解看病难、报销难。

3、哪些人员可以参加我市的城乡居民医疗保险?

具有绵阳市户籍的城乡居民、在绵阳市长期居住的市外户籍居民(包括在校学生和在园幼儿)、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员,均可以参加我市城乡居民基本医疗保险。

4、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是多少?

参保居民个人缴费标准根据国家规定和绵阳市城乡居民人均可支配收入水平等因素确定,每年由市人社行政管理部门会同财政部门公布。2018年我市城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为180元/人·年。

5、哪些特殊群体参加居民医保个人缴费部分政府给予补助?

省定建档立卡贫困人员、特困人员供养对象、重点优抚对象、1-2级重度残疾人员4个群体个人缴费部分由财政全额代缴;

低保对象和城乡困难群众2个群体个人缴费部分每年财政代缴不低于50元,个人缴费的差额部分由参保人员补足。

符合多项资助条件的困难群众不得重复享受资助,按照就高不就低的原则享受其中一项。

6、学生参保在待遇方面有何照顾政策?

在册学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故的门诊合规医疗费用,基金支付50%,年度每人最高支付限额为2000元,限当年使用。

7、参保居民能够享受哪些医保待遇?

住院医疗、符合计划生育政策的住院医疗、门诊慢性病和门诊特殊重症、普通

门诊、大病保险赔付和国家、省市规定的其他待遇。

(1)住院待遇

起付线和报销比例

定点医疗机构所在区域和等级

市内

市外

社区卫生服务中心、乡镇卫生院

一级及无等级

二级

三级乙等

三级甲等

市外定点

非定点(急救、抢救费用)

起付线

150

300

500

600

700

1000

1200

报销比例

88%

80%

73%

68%

60%

45%

40%

报销金额=(住院总费用—自费部分—起付线—自付部分)×医院报销比例;

报销封顶线即最高报销额,为上年度我市城乡居民年均可支配收入的6倍。

(2)生育待遇

参保人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用实行限额报销,顺产报销额度不超过800元、剖宫产报销额度不超过1200元。

因分娩发生羊水栓塞、子宫破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等6种严重并发症的,其分娩和并发症的医疗费用,按城乡居民医保住院费用政策规定报销。

3)门诊慢性病和门诊特殊重症疾病的报销待遇

门诊慢性病实行刷卡结算,门诊慢性病住院统筹基金按70%支付,单病种每人每年不超过500元,两种及以上每人每年不超过800元。

门诊特殊重症疾病按就诊医疗机构级别参照住院标准支付,应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊,由住院统筹基金支付的医疗费用凭社保卡刷卡结算。在未实行联网结算前个人全额垫付,后持相关资料到参保地医保局报销。

4)普通门诊待遇

一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)报销比例为100%,其他门诊费用报销比例为70%,门诊统筹总额内按就诊人次支付,限额标准为每人每年120元。其中:一般诊疗费按年人均30元标准总额预算,其他门诊费用按90元标准总额预算,全年包干,超支自理。门诊统筹基金账户余额不结转、不转移、不继承,家庭成员可共用。

5)大病保险待遇

大病保险由居民医保基金出资,个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后,单次或累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分,进行分段报销,大病保险没有最高支付限额。

8、门诊慢性病和门诊特殊重症疾病有哪些?

门诊慢性病病种为:原发性甲状腺功能亢进症,结核病,1型和2型糖尿病,脑血管意外后遗症,高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害),冠状动脉粥样硬化性心脏病,慢性肺源性心脏病,帕金森病,银屑病,系统性红斑狼疮,原发性甲状腺功能减退症,重型精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者),慢性白血病(非放化疗),各种恶性肿瘤(非放化疗),慢性肾功能衰竭(非透析治疗),心脏换瓣术后,心脏安置永久性起博器术后,风湿性心脏瓣膜病,类风湿关节炎,肾病综合症,癫痫,肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入),强直性脊柱炎,系统性硬化病(硬皮病),自身免疫性肝炎,肝豆状核变性,阿兹海默病。

门诊特殊重症疾病病种为:各种恶性肿瘤的放化疗,慢性肾功能衰竭透析治疗,肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗,血友病,重型再生障碍性贫血,地中海贫血,恶性组织细胞病,白血病,肌萎缩性侧索硬化症,骨髓增生异常综合症。

9、参保居民因下列情形发生的医疗费用不予报销?

①除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

②因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用;

③因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗的医疗费用;

④因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用;

⑤交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付责任的部分;

⑥在港澳台地区和境外发生的医疗费用;

⑦按有关规定不予支付的其他情形。

10、参保登记和缴费时间的规定?

城乡居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费,每年91日至1231日为下年度保费的集中缴费期(特殊情况可顺延至次年2月底),参保居民应在集中缴费期内足额缴费,所缴保险费不退还。

参保人员缴纳保险费原则上通过社保卡实行银行代扣和机构代缴,未申领到社保卡的人员可通过银行转账、刷卡等方式缴费。参保人员也可向户籍地或居住地乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心申请缴费。社保局不向参保人员收取现金。

11、参保登记时须提供哪些证件和资料?

城乡居民应以家庭为单位(含户口簿上登记的全部家庭成员)在户籍地或居住地乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心办理参保手续,填写《绵阳市城乡居民医保参保缴费登记表》。本市户籍居民参保时应提供户口簿、社保卡或身份证;市外户籍的家庭成员参保:城镇还需提供居住证,农村还需提供村委会出具的长期居住证明。

外市户籍学生,以学校为单位整体参保(本市户籍在校学生和在园幼儿在户籍地乡镇或社区办理参保),由学校负责统一办理相关手续;新生儿应在出生后90日内在户籍地乡镇(街道)劳动就业和社会保障服务中心办理参保;中断职工医保的职工应在中断之日起3个月内前往户籍地或居住地社保局办理参保关系转移。

12、参保后什么时候可以享受医保待遇?

201831日前从未参加过城乡居民医保的新参保人员,当年91日至1231日期间缴纳次年度保险费,从次年11日起享受相应待遇;当年11日至2月底缴纳当年度保险费,从缴费到账之日起享受相应待遇。新生儿自出生之日起90日内参保的,自出生之日起享受相应待遇。

参加城乡居民医保后中断一年及以上缴费的参保人员,从缴费到账之日起6个月后享受相应待遇。

中断职工医保的职工在中断之日起3个月内办理职工医保转城乡居民医保手续的,自职工医保中断次月1日起享受相应待遇。

13、哪些情况下缴费不能正常享受城乡居民医保待遇?

上年度未参加居民医保的,从缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;

中断职工医保在中断缴费当月起超过3个月参加城乡居民医保的,从办理转移缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;

新生儿自出生之日起超过90日参加居民医保的,当年91日至1231日期间缴费的,从次年11日起享受相应待遇;当年11日至2月底缴费的,从缴费到账之日起享受相应待遇。

14、报销医疗费用需要哪些手续?

参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,应由参保人员个人承担的部分,由参保居民与定点医疗机构直接结算。应由城乡居民医保基金支付的部分,市内医疗机构由所属医保局结算;联网结算的市外医疗机构由市医保局结算后与县区医保局清算,未纳入联网结算的市外医疗机构由参保人员个人垫付后再与参保地医保局结算。

15、骗取医保基金的法律后果是什么?

全国人大常委会《关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释》和省人社厅、公安厅《关于切实做好我省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》明确规定骗取 “养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金和其他社会保障待遇的,属于刑法所规定的诈骗公私财物的行为”。通俗的说,就是要按照诈骗罪依法追究刑事责任,涉案金额达到5000元以上的,移送公安部门。

十六、哪些情况属于医保欺诈行为?

参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民医保基金的。

定点医疗机构及其工作人员隐瞒、编造病史,伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据等骗取医疗保险基金的;虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等骗取医疗保险基金的;虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目等骗取医疗保险基金的。

医疗保险属于参保群众的救命钱,骗取基金就是损害参保群众的自身利益。广大人民群众发现骗取社保基金的行为,应及时向医保局和人社部门部门举报,制止违法行为,保护自身权益。相关部门对投诉举报人和行为严格保密,对积极主动提供证据协助查处欺诈行为的,视贡献大小给予奖励。