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关于将36种国家谈判药品纳入基本医保支付相关事项的通知
2017-12-01

各县市区人力资源和社会保障局,各园区劳动保障中心(人社局),市医保局、市人社信息中心:

    根据人社部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(人社部发〔2017〕54号)和省人社厅《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)>和36种国家谈判药品有关问题的通知》(川人社办发〔2017〕939号)文件规定,结合我市实际,现将执行该政策有关事项通知如下:

    一、适用主体 

    在我市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称“参保人员”)。      

    二、待遇支付

    36种国家谈判药品按照特殊乙类药品纳入我市基本医保药品目录。具体医保支付标准、报销比例、限定支付范围、支付方式和事前审批等内容严格按照附件3规定执行。药品费用不设起付线,报销后剩余部分不纳入城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险基金支付范围,不计入医保总额控制计算范围。一个自然年度内,基本医保统筹基金为单个参保人员支付的36种国家谈判药品费用累计不超过10万元,支付的总费用合并计入基本医疗保险支付封顶线。

    三、适用范围 

    (一)本地就医

    本次36种国家谈判药品费用按规定纳入基本医保基金支付的费用,在我市限32家医院(附件2)使用。

    (二)异地就医

    参保人员按规定办理异地就医备案或转诊转院手续后,在备案或转诊的三级定点医疗机构发生的费用即时结算。未实现联网即时结算的费用,应在次年3月1日前前往参保地医保局申请一次性报销,逾期医保基金不予支付。

    四、药品分类管理

    我市对36种国家谈判药品实行分类管理,重组人尿激酶原等20种国家谈判药品通过住院或“日间病房”即时结算;其余利拉鲁肽等16种国家谈判药品实行备案后方可纳入报销,办理流程为:

    (一)除限定范围中明确医院等级的药品外,其他药品由市内门诊特殊重症定点医院或市外三级定点医疗机构相关专业的副高(含)以上职称医师或科主任根据病情作出诊断,并填写《绵阳市国家谈判药品用药备案表》(附件1,以下简称备案表),经诊断科室负责人签字、医院医务科审核并盖章;

    (二)参保患者或受委托人持备案表、社会保障卡及相关病历资料(可证明病情在医保限定支付范围内的基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等)向参保地医保局提出申请。

    (三)参保地医保局审核,符合条件的予以备案登记,并在备案单上盖章确认。

    (四)经备案登记后,参保患者门诊使用国家谈判药品可享受一年时间(或慈善赠药周期,下同)的医保支付待遇,一年后需继续使用的,应重新向参保地医保局申请备案登记。参保患者一年内因治疗必需更换国家谈判药品的,应凭备案表(应说明更换药品原因、情况)和相关病历资料(基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等),重新向参保地医保局申请备案登记。

    (五)参保患者原则上应在首次出具备案表的定点医疗机构开具详细用药处方,因特殊原因确需更换定点医疗机构的,参保患者应将既往特殊用药情况如实告知计划就诊的定点医疗机构医师,并凭该医疗机构出具的备案表、相关病历资料及本人更换定点机构原因说明,重新向参保地医保局申请备案登记,在一个登记周期内更换定点医疗机构的,特殊用药登记时间延续至原登记周期末。

    五、医院专项规定

    我市32家定点医院(附件2)应执行下列专项规定,未按规定执行将取消相关药品医保报销资格:

    (一)单独建立相关药品的购销存台账,完整保存购销凭证,对患者采取实名制管理,详细记录每名患者取用的药品名称、批号、进价、售价、用量等用药情况存档备查。

    (二)配备责任医师,专人负责36种国家谈判药品的处方权限,同时明确如下事项:一是责任医师实行专人专任,实名制管理;二是药品对应的专业大科室责任医师配备不超过2人;三是责任医师的配备和更换须以医院正规文件形式报市医保局录入医保系统锁定管理。

    六、其他事项

    (一)本通知自2017年12月20日开始执行,执行中将根据医保基金收支情况状况适时调整。

    (二)2017年9月1日至2017年12月19日,康柏西普眼用注射液、银杏二萜内脂葡胺注射液、银杏内脂注射液及酪氨酸激酶抑制剂等药品按原政策执行;参保人员在上述时间段使用其余国家谈判药品发生的费用(限医院和药品经销商)产生的药品费用,可在2017年12月31日前按照本通知相关规定予以一次性报销。附件3中“医保支付标准”作为医保基金支付药品价格的标准,高于“医保支付标准”价格部分不纳入医保支付计算范围。

    (三)参保人员在绵阳市万江眼科医院诊断为湿性年龄相关性黄斑变性的,按照附件3要求使用康柏西普或雷珠单抗,医保统筹基金按本政策进行支付。

    (四)参保人员因工伤产生的36种国家谈判药品按照乙类药品类别不计自付比例,由工伤保险基金支付。

    (五)2017年9月1日至2017年12月31日期间,参加绵阳市新型农村合作医疗保险的参照本通知执行,参合患者垫付后凭相关票据前往参保地医保局申请一次性报销。

    (六)本通知执行之日起,凡与本通知内容不一致的各类文件一律废止。

    (七)本通知由绵阳市人力资源和社会保障局负责解释。



                              绵阳市人力资源和社会保障局

                                   2017年12月1日

 

关于将36种国家谈判药品纳入基本医保支付相关事项的通知